糖尿病患者ではACE阻害薬とARBではどちらが良いですか？
【私的背景】
処方提案を行う際に、糖尿病患者への降圧薬の選択について悩むことが多い。今回は興味深い論文を見つけたため読んでみたいと思う。
「Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors versus angiotensin II receptor blockers for major renal outcomes in patients with diabetes: A 15-year cohort study.」
PMID: 28505194
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28505194
PECO
P : 18歳以上の糖尿病患者(34043例、平均年齢60.1歳、女性43.8%)
E : ACE阻害薬の使用
C : ARBの使用
O : 長期間の透析
チェック項目
・研究デザイン : コホート研究
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・対象集団の代表性は？ : 全民健康保険のデータベースが使用されており、大きな問題はないと思われる
・交絡因子の調整は？ : 年齢、性別、心血管疾患、CKD、肝疾患、癌、収入、職業、地域、チャールソン併存疾患指数、発症年について調整されている
結果
・長期間の透析
E群(3.45/1000人年) vs C群(3.26/1000人年)→調整ハザード比 0.93(95％信頼区間 0.83～1.03)
※二次アウトカム
・急性腎傷害→調整ハザード比 1.07(95％信頼区間 0.85～1.35)
・高カリウム血症→調整ハザード比 1.02(95％信頼区間 0.92～1.14)
・総死亡→ハザード比 1.17(95％信頼区間 0.98～1.40)
・心血管死亡→ハザード比 1.04(95％信頼区間 0.80～1.34)
・非心血管死亡→ハザード比 1.28(95％信頼区間 0.99～1.65)
〇追跡期間毎の比較
・長期間の透析
①0～5年→調整ハザード比 1.01(95％信頼区間 0.87～1.18)
②5～10年→調整ハザード比 0.89(95％信頼区間 0.74～1.07)
③>10年→調整ハザード比 0.70(95％信頼区間 0.51～0.95)
・急性腎傷害
①0～5年→調整ハザード比 0.82(95％信頼区間 0.57～1.20)
②5～10年→調整ハザード比 1.10(95％信頼区間 0.76～1.58)
③>10年→調整ハザード比 1.51(95％信頼区間 0.90～2.51)
・高カリウム血症
①0～5年→調整ハザード比 0.96(95％信頼区間 0.81～1.14)
②5～10年→調整ハザード比 1.07(95％信頼区間 0.90～1.26)
③>10年→調整ハザード比 1.01(95％信頼区間 0.78～1.29)
・総死亡
①0～5年→調整ハザード比 0.99(95％信頼区間 0.75～1.30)
②5～10年→調整ハザード比 1.48(95％信頼区間 1.11～1.97)
③>10年→調整ハザード比 1.06(95％信頼区間 0.67～1.68)
・心血管死亡
①0～5年→調整ハザード比 0.94(95％信頼区間 0.64～1.38)
②5～10年→調整ハザード比 1.05(95％信頼区間 0.70～1.56)
③>10年→調整ハザード比 1.33(95％信頼区間 0.69～2.54)
・非心血管死亡
①0～5年→調整ハザード比 1.01(95％信頼区間 0.69～1.49)
②5～10年→調整ハザード比 2.00(95％信頼区間 1.32～3.03)
③>10年→調整ハザード比 0.75(95％信頼区間 0.38～1.48)
感想
糖尿病患者において、ACE阻害薬とARBではどちらも有効性としては大きな差はないような印象です。
10年以上の使用で、ACE阻害薬はARBと比較して透析に至るリスクを減少させることが示唆されていますが、10年以上ですか...。
5～10年の期間ではACE阻害薬の方が死亡リスクが増加することが示唆されている点は興味深いですが、10年以上になると差が見られず、非血管死亡でリスク増加が示唆されている点から、交絡または偶然の可能性が高いのではないかと思います。
糖尿病患者において降圧治療を行う際は、ACE阻害薬とARBでは、どちらでも良いのではないかというのが正直な感想です。
