スタチンを使用している患者では、インスリンによる血糖コントロールに影響がありますか？
【私的背景】
これまで、スタチンの使用が糖尿病新規発症リスクを増加させることが示唆されているが、血糖コントロールに対してどのように影響を及ぼすかは不明であるため、今回は関連する論文を読んでみたいと思う。
「Effects of background statin therapy on glycemic response and cardiovascular events following initiation of insulin therapy in type 2 diabetes: a large UK cohort study」
PMID: 28830436
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28830436
PECO
P : 2型糖尿病と診断され、インスリンによる治療が開始された18歳以上の患者(英国、12725例、平均年齢 58.6±14歳、ベースライン時の平均HbA1c 8.7±1.8％)
E : スタチンの使用あり
C : スタチンの使用なし
O : 6・12・24・36ヶ月後の血糖コントロール(HbA1cの変化)
チェック項目
・研究デザイン : 後ろ向きコホート研究
・真のアウトカムか？ : 代用のアウトカムではあるが、興味深いので読み進める
・対象集団の代表性は？ : 英国におけるプライマリケアのデータベースが使用されており、大きな問題はないと思われる。
・交絡因子の調整は？ : 年齢、性別、社会的地位、飲酒、喫煙、体重、身長、収縮期/拡張期血圧、HbA1c、血清クレアチニン、脂質状態、その他の血糖降下薬、併存疾患(Table 1参照)
・平均追跡期間 : 3.9±1.5年間
結果
【HbA1cの変化】
・6ヶ月後 : スタチン使用群(－0.26%) vs 非使用群(－0.34%)→平均差 0.09%(95％信頼区間 0.03～0.15)P=0.004
・36ヶ月後 : スタチン使用群(－0.31%) vs 非使用群(－0.35%)→平均差 0.05%(95％信頼区間 －0.04～0.14)P=0.172
※二次アウトカム
【3-point MACE(総死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合アウトカム)】
・非使用群(30.9/1000人年) vs スタチン使用群(20.7/1000人年)→調整ハザード比 1.36(95％信頼区間 1.15～1.62)
【総死亡】
・非使用群(24.9/1000人年) vs スタチン使用群(9.5/1000人年)→調整ハザード比 1.89(95％信頼区間 1.51～2.37)
【心筋梗塞】
・非使用群(0.7/1000人年) vs スタチン使用群(1.4/1000人年)→調整ハザード比 0.88(95％信頼区間 0.35～2.23)
【脳卒中】
・非使用群(4.8/1000人年) vs スタチン使用群(9.4/1000人年)→調整ハザード比 0.55(95％信頼区間 0.38～0.81)
※サブグループ解析
・スタチン使用群は、非使用群と比較して、研究期間を通じてHbA1cが高かった。(P<0.05)
【3-point MACE】
・アトルバスタチン→調整ハザード比 0.82(95％信頼区間 0.68～0.98)
・シンバスタチン→調整ハザード比 0.67(95％信頼区間 0.55～0.82)
・ロスバスタチン→調整ハザード比 0.56(95％信頼区間 0.39～0.81)
・プラバスタチン→調整ハザード比 0.78(95％信頼区間 0.60～1.01)
感想
スタチンの使用が、インスリンによる血糖コントロールに影響を与える事が示唆されていますが、その数字を見るとそれほど大きなものではなく、長期では有意な差がみられていません。
一方で、二次アウトカムでは、MACEのリスクを減少させることが示唆されておりますが、複合アウトカムの各要素を見てみると、総死亡の減少は見られるものの、心筋梗塞では有意な差は見られず、脳卒中ではリスク増加が見られ、なんだかちょっとよくわからないというか、これをこのまま鵜呑みにすることは出来ないような印象ではありますが、血糖コントロールへの影響をリスクとして考えた場合、ベネフィットがリスクを上回るように思います。
しかし、この研究では元からスタチンを使用している群へのインスリン開始による血糖コントロールについて検討されているため、既に血糖降下薬を使用している患者でのスタチン開始によるHbA1cの変動なども見てみたいところです。
探せばあるのかな？また後日探してみたいと思います。
心房細動を有するステント留置後の患者ではワルファリンよりもダビガトランの方が出血リスクが低いですか？
【私的背景】
PCI施行後の心房細動患者では、抗血小板作用を持つワルファリンではなくNOACという選択でも妥当なのかどうか気になるところ。
「Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation」
August 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1708454
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708454?query=featured_home#t=articleResults
PECO
P : 18歳以上でPCI施行後の非弁膜性心房細動患者(41ヶ国2725例、平均年齢 70.8歳、急性冠症候群 50.5%、薬剤溶出性ステントの使用 82.6%)
E : ダビガトラン(110mg/日または150mg/日)＋P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)、米国以外の地域では80歳以上または日本では70歳以上でダビガトラン110mg/日＋P2Y阻害薬
C : ワルファリン(INR 2.0～3.0で管理)＋P2Y阻害薬＋アスピリン
O : 大出血または臨床に関連した非大出血の初発
チェック項目
・研究デザイン : ランダム化比較試験(非劣性試験)
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・一次アウトカムは明確か？ : 明確
・ランダム化されているか？ : されている
・盲検化されているか？ : PROBE法がおこなわれている
・Per protocol解析が行われているか？ : ITT解析のみ
・追跡率 : 98.3％
・サンプルサイズ : 2500例(パワー83.6％)
・患者背景 : ほぼ同等
・追跡期間 : 14ヶ月
結果
※非劣性マージンは95%信頼区間の上限が1.38
・ダビガトラン 110mg/日＋P2Y阻害薬(15.4％) vs ワルファリン＋DAPT(26.9％)→ハザード比 0.52(95％信頼区間 0.42～0.63)P<0.001、NNH=9
・ダビガトラン 150mg/日＋P2Y阻害薬(20.0％) vs ワルファリン＋DAPT(25.7％)→ハザード比 0.72(95％信頼区間 0.58～0.88)P<0.002、NNH=18
〇二次エンドポイント
【塞栓症イベント(心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症)・死亡・予期せぬ血行再建の複合エンドポイント】
・ダビガトラン＋P2Y阻害薬(13.7％) vs ワルファリン＋DAPT(13.4％)→ハザード比 1.04(95％信頼区間 0.84～1.29)P=0.74
・ダビガトラン 110mg/日(15.2％) vs ワルファリン＋DAPT(13.4％)→ハザード比 1.13(95％信頼区間 0.90～1.43)P=0.30
・ダビガトラン 150mg/日(11.8％) vs ワルファリン＋DAPT(12.8％)→ハザード比 0.89(95％信頼区間 0.67～1.19)P=0.44
感想
トリプル療法と比較したダビガトラン＋P2Y阻害薬の非劣性が示されておりますが、実質、抗凝固薬+DAPTと抗凝固薬＋抗血小板薬1剤なので出血についてはそりゃそうだろうなという印象です。
「あの」リバーロキサバンと似たような手口ですね。
有効性についてのアウトカムは有意な差は見られておりませんが、そもそも一次エンドポイントであった複合アウトカムが症例数が不足したため(サンプルサイズは8520例)、二次エンドポイントに変更されており、βエラーの可能性も高いので、これのみではなんとも言えない結果です。
これまでの知見を踏まえると、PCI施行後の心房細動患者では抗凝固薬＋抗血小板薬1剤がリスク・ベネフィット的には適切なのかなという印象ですが、ワルファリン＋DAPT vs ダビガトラン＋DAPTまたはワルファリン＋抗血小板薬1剤 vs ダビガトラン＋抗血小板薬1剤の比較も見たいところです。
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