心房細動を有するステント留置後の患者ではワルファリンよりもダビガトランの方が出血リスクが低いですか？
【私的背景】
PCI施行後の心房細動患者では、抗血小板作用を持つワルファリンではなくNOACという選択でも妥当なのかどうか気になるところ。
「Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation」
August 27, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1708454
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1708454?query=featured_home#t=articleResults
PECO
P : 18歳以上でPCI施行後の非弁膜性心房細動患者(41ヶ国2725例、平均年齢 70.8歳、急性冠症候群 50.5%、薬剤溶出性ステントの使用 82.6%)
E : ダビガトラン(110mg/日または150mg/日)＋P2Y阻害薬(クロピドグレルまたはチカグレロル)、米国以外の地域では80歳以上または日本では70歳以上でダビガトラン110mg/日＋P2Y阻害薬
C : ワルファリン(INR 2.0～3.0で管理)＋P2Y阻害薬＋アスピリン
O : 大出血または臨床に関連した非大出血の初発
チェック項目
・研究デザイン : ランダム化比較試験(非劣性試験)
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・一次アウトカムは明確か？ : 明確
・ランダム化されているか？ : されている
・盲検化されているか？ : PROBE法がおこなわれている
・Per protocol解析が行われているか？ : ITT解析のみ
・追跡率 : 98.3％
・サンプルサイズ : 2500例(パワー83.6％)
・患者背景 : ほぼ同等
・追跡期間 : 14ヶ月
結果
※非劣性マージンは95%信頼区間の上限が1.38
・ダビガトラン 110mg/日＋P2Y阻害薬(15.4％) vs ワルファリン＋DAPT(26.9％)→ハザード比 0.52(95％信頼区間 0.42～0.63)P<0.001、NNH=9
・ダビガトラン 150mg/日＋P2Y阻害薬(20.0％) vs ワルファリン＋DAPT(25.7％)→ハザード比 0.72(95％信頼区間 0.58～0.88)P<0.002、NNH=18
〇二次エンドポイント
【塞栓症イベント(心筋梗塞、脳卒中、全身性塞栓症)・死亡・予期せぬ血行再建の複合エンドポイント】
・ダビガトラン＋P2Y阻害薬(13.7％) vs ワルファリン＋DAPT(13.4％)→ハザード比 1.04(95％信頼区間 0.84～1.29)P=0.74
・ダビガトラン 110mg/日(15.2％) vs ワルファリン＋DAPT(13.4％)→ハザード比 1.13(95％信頼区間 0.90～1.43)P=0.30
・ダビガトラン 150mg/日(11.8％) vs ワルファリン＋DAPT(12.8％)→ハザード比 0.89(95％信頼区間 0.67～1.19)P=0.44
感想
トリプル療法と比較したダビガトラン＋P2Y阻害薬の非劣性が示されておりますが、実質、抗凝固薬+DAPTと抗凝固薬＋抗血小板薬1剤なので出血についてはそりゃそうだろうなという印象です。
「あの」リバーロキサバンと似たような手口ですね。
有効性についてのアウトカムは有意な差は見られておりませんが、そもそも一次エンドポイントであった複合アウトカムが症例数が不足したため(サンプルサイズは8520例)、二次エンドポイントに変更されており、βエラーの可能性も高いので、これのみではなんとも言えない結果です。
これまでの知見を踏まえると、PCI施行後の心房細動患者では抗凝固薬＋抗血小板薬1剤がリスク・ベネフィット的には適切なのかなという印象ですが、ワルファリン＋DAPT vs ダビガトラン＋DAPTまたはワルファリン＋抗血小板薬1剤 vs ダビガトラン＋抗血小板薬1剤の比較も見たいところです。
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COPD患者ではカルボシステインは効果がありますか？
【私的背景】
旅に出ると論文読みたくなるよね。
「Effect of carbocisteine on patients with COPD: a systematic review and meta-analysis.」
PMID: 28814855
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28814855
PECO
P : 18歳以上のCOPD患者
E : 3ヶ月以上のカルボシステインの服用
C : プラセボの服用
O : COPDの急性増悪総回数
チェック項目
・研究デザイン : システマティックレビュー＆メタ解析
・真のアウトカムか？ : 議論が別れるところかもしれないが、真のアウトカムであると言える
・一次アウトカムは明確か？ : 明確
・評価者バイアス : 「Two authors checked the relevant studies independently.」と記載されている
・出版バイアス : 統合解析されているランダム化比較試験は4つのみであり、Funnel plotによる検討などは行われていない。英語以外で書かれている文献は除外されている。
・元論文バイアス : 全てランダム化比較試験。「Two authors independently assessed the risk of bias in included studies, as recommended by the International Cochrane Collaboration. Disagreements between the authors over the risk of bias in particular studies were resolved by discussion.」と記載されているものの、結果の記載は見あたらない。
・異質性バイアス : フォレストプロットの方向性は概ね一致している。
・平均追跡期間 : 10.4ヶ月
結果
・急性増悪総回数→平均差 -0.43(95%信頼区間 -0.57～-0.29)P<0.000001、I2=60%
・一回以上の急性増悪患者数→相対リスク 0.86(95%信頼区間 0.78～0.95)P=0.002、I2=84%、NNT=12
・QOL(SGRQで評価:各0～100点)→平均差 -6.29(95%信頼区間 -9.30～ -3.27)P=0.0001、I2=61%
・有害事象→有意な差は見られていない
・FEV1→有意な差は見られていない
・入院→有意な差は見られていない
・死亡→有意な差は見られていない
感想
COPD患者へのカルボシステインの投与で、急性増悪の回数を減らせる事が示されております。
恥ずかしながら、ろくにエビデンスも調べずにカルボシステインなんて効果ないだろうと思いながら仕事をしてきました。この点は重く受け止め、反省しなければなりません。
出版バイアスの可能性があり、異質性もやや高めであるので、ある程度割り引いて考える必要はあり、この結果を見る限りでは、効果はそれほど大きいものではなく、例えば長いこと症状が安定している患者ではカルボシステインを続けることに意義があるのか等の疑問も残りますが、少なくとも全く効果がないというものでもない印象です。
実際に、臨床的にどれ程の意義があるものなのか、他の論文も改めて調べてみたいと思いますが、自分の思い込みに反省させられる一報でした。
