【薬局薬剤師の記録的巻物】

EBMの実践のため、論文を読み、記録していきます。

腎臓のために厳格な血糖コントロールを行うべきですか?

【私的背景】

私的には腎機能低下予防のためにどの程度で血糖コントロールを行うべきか不明確である。今回は厳格な血糖コントロールと腎アウトカムについて検討されている論文を読んでみたいと思う。

 

「Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.」

PMID:22636820

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22636820

 

PECO

: 7つのランダム化比較試験に参加した2型糖尿病の成人(28065例)

: 厳格な血糖コントロール

: 標準的な血糖コントロール

: 代用エンドポイント→微量アルブミン尿・顕性アルブミン尿、臨床エンドポイント→血清クレアチニン倍化・末期腎障害・腎疾患死亡

 

チェック項目

・研究デザイン : システマティックレビュー&メタ解析

・真のアウトカムか? : 微量アルブミン尿・顕性アルブミン尿・血清クレアチニン倍化→代用のアウトカム、末期腎障害・腎疾患死亡→真のアウトカム

・一次アウトカムは明確か? : 複数設定されているため注意

・評価者バイアス : 「Two investigators independently reviewed」と記載されている。

・出版バイアス : Funnel plotを用いて評価されており、「There was evidence of publication bias by funnel plot analysis for the outcomes of microalbuminuria, macroalbuminuria, and doubling of serum creatinine,」と記載されている。

・元論文バイアス : 盲検化の項目に注意が必要だが、アウトカムを見ると大きな問題はないように思われる

・異質性バイアス : フォレストプロットの方向性は概ね一致している

 

結果

・微量アルブミン尿→リスク比 0.86(95%信頼区間 0.76~0.96)P=0.009 異質性:I2=64%、P=0.01

・顕性アルブミン尿→リスク比 0.74(95%信頼区間 0.65~0.85)P<0.0001 異質性:I2=13%、P=0.33

・血清クレアチニン倍化→リスク比 1.06(95%信頼区間 0.92~1.22)P=0.44 異質性:I2=13%、P=0.33

・末期腎障害→リスク比 0.69(95%信頼区間 0.46~1.05)P=0.09 異質性:I2=43%、P=0.13

・腎疾患死亡→リスク比 0.99(95%信頼区間 0.55~1.79) 異質性:I2=0%、P=0.55

 

感想

厳格な血糖コントロールは標準的な血糖コントロールと比較して、微量アルブミン尿及び顕性アルブミン尿のリスクは減少させることが示唆されているものの、臨床的なアウトカムについては有意なリスク減少はみられていないという結果です。

「厳格な血糖コントロール」と言ってもHbA1cの中央値は各ランダム化比較試験で6.4~7.4%と幅が広く、「標準的な血糖コントロール」も7.3~9.4%であるため、具体的にどれくらいの血糖コントロールを目指すべきかは明確ではなく、妥当性の高いメタ解析とは言えない印象であるため、改めて他の論文を探して読む必要がありますが、少なくとも低ければ低いほど良いというわけではないとは言えるかなと思います。

7%前後であればまず問題ないかな。

 

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【私的背景】

これまで、特にDPP-4阻害薬を使用する意義については不明である印象であるが、今回はインクレチン関連薬と死亡について検討されている論文を読んでみたいと思う。

 

「Incretin based treatments and mortality in patients with type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis.」

PMID:28596247

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28596247

 

PECO

: 2型糖尿病患者(平均年齢の範囲60.3~65.0歳、平均BMI29.5~32.8、平均ベースライン時HbA1c7.2~8.7%)

: GLP-1受容体作動薬またはDPP-4阻害薬

: プラセボまたはその他の糖尿病治療薬

: 総死亡

 

チェック項目

・研究デザイン : システマティックレビュー&メタ解析

・真のアウトカムか? : 真のアウトカム

・一次アウトカムは明確か? : 明確

・評価者バイアス : 2人のレビューワーが独立して評価しており、必要に応じて3人目のレビューワーが仲裁する

・出版バイアス : Funnel plotを用いて評価されており、「Our funnel plot and statistical test showed no evidence of publication bias」と記載されている。言語の制約はない。

・元論文バイアス :  modified Cochrane risk of bias instrumentを用いて評価されており、 「all of which were at low to moderate risk of bias」と記載されている。table Dを見ても大きな問題はないように思われる。

・異質性バイアス : フォレストプロットの方向性は一致していない。

 

結果

・インクレチン関連薬→オッズ比 0.96(95%信頼区間 0.90~1.02)P=0.17 異質性:I2=0%、P=0.56

※サブグループ解析

・GLP-1作動薬→オッズ比 0.89(95%信頼区間 0.80~0.99)P=0.03 異質性:I2=0%、P=0.44

・DPP-4阻害薬→オッズ比 1.02(95%信頼区間 0.88~1.06)P=0.48 異質性:I2=44%、P=0.11

 

※心血管イベント(心血管死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中)

・GLP-1作動薬→オッズ比 0.88(95%信頼区間 0.74~1.04)P=0.13 異質性:I2=68%、P=0.07

・DPP-4阻害薬→オッズ比 0.94(95%信頼区間 0.87~1.03)P=0.17 異質性:I2=50%、P=0.07

 

感想

死亡の延長効果という点ではインクレチン関連薬の意義は不明であるという結果であると思います。

あくまでも仮説の段階ではありますが、サブグループ解析を見るとGLP-1作動薬とDPP-4阻害薬には差がある可能性があり、今後の研究に期待したいところではあります。

現時点ではメトホルミンが使えない、またはメトホルミンのみではコントロールが悪い患者で消極的に選択されるという辺りが妥当なところかなと思います。