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【薬局薬剤師の記録的巻物】

EBMの実践のため、論文を読み、記録していきます。

労作性狭心症の既往のある高齢者に対して長期的にイソソルビドを使用するべきですか?~WS編

今回は久々に、4月に開催した仙台ワークショップのグループワークで挙がったPECOを取り上げたいと思います。

 

P : 80歳で労作性狭心症の既往のある男性(20~30年前に1回発作あり)

E : イソソルビドを長期期間投与(20~30年間)

C : なにもしない

O : 狭心症発作、死亡率

 

これもなかなか良いPECOですね。

しかし、正直なところ、関連する論文をあまり見つけられませんでしたが、ひとまず見つけた論文を読んでいきたいと思います。

 

①[Efficacy of isosorbide-5-mononitrate retard in patients with stable exertional angina].

PMID:16279042

→前後比較試験(抄録のみ)

60歳以上の安定狭心症患者33名が対象に一硝酸イソソルビド(40~80mg/日)を投与。

 

狭心症発作 : 4.0+/-0.34 回/日→0.8+/-0.13 回/日 P<0.0001

ニトログリセリンの追加 : 2.2+/-0.32 錠/日→0.2+/-0.05錠/日 P<0.0001

・身体的健康(MOS-SF36) : 19.7+/-2.2点→45.7+/-2.22点 P<0.0001

・精神的健康(MOS-SF36) : 30.9+/-2.67点→57.5+/-2.67点 P<0.0001

 

【コメント】

残念ながら長期的な効果については不明であり、発作が1日4回程度起きている患者が対象なのでPECOには合致しませんね...。次に行ってみましょう。

 

 

②「Comparison of efficacy of nisoldipine, metoprolol, and isosorbide dinitrate in patients with stable exertional angina: a randomized, cross-over, placebo-controlled study.」

PMID:7774991

→ランダム化クロスオーバー試験(抄録のみ)

安定労作性狭心症患者15名を対象に、ニソルジピン 10mg・メトプロロール 40mg・二硝酸イソソルビド 20mgおよびプラセボを投与。

運動試験を行い、ニソルジピン群・メトプロロール群・二硝酸イソソルビド群ではプラセボ群と比較してST低下までの時間は有意に長く、運動を中止するまでの時間も3剤で有意に長かった。

 

【コメント】

こちらも長期的な効果については不明であり、やはりPECOに合致するものではありません。

 

 

残念ながら、今回見つけられたのはこの2報のみで、80歳という高齢者に対して長期的にイソソルビドを投与する意義については現時点では不明です。

今回のPECOのような例は、普段の業務でも割と多く見かけるような印象です。

そもそも本当に狭心症だったのか?という疑問が浮かびますが、20~30年程度発作が起きていないということであれば、減量・中止を考慮することも十分に可能ではないかと思います。

非常にモヤモヤしますが、少なくとも死亡の延長効果などについては不明ということで、今回はこの辺で。

フレイルのある高齢者も血圧は低いほうが良いですか?

 私的背景】

80歳以上の高齢者に対する降圧治療のベネフィットは不明な部分が多いが、今回興味深い論文を見つけたので読んでみたいと思う。

 

「Systolic Blood Pressure Trajectory, Frailty and All-Cause Mortality Over 80 Years of Age. Cohort Study Using Electronic Health Records.」

PMID:28432148

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28432148

 

PECO

: 80歳以上の高齢者(英国、144403例)

: ①収縮期血圧 <110mmHg、②110~119mmHg、③140~159mmHg、④≧160mmHg

: 120~139mmHg

: 総死亡

 

チェック項目

・研究デザイン : コホート研究

・真のアウトカムか? : 真のアウトカム

対象集団の代表性は? : 一般診療のデータベースが使用されており、大きな問題はないと思われる

・交絡因子の調整は? : 年齢、併存疾患(CHD、脳卒中、癌、COPD、筋骨格障害、消化管疾患、神経系疾患、認知症)、総コレステロール、喫煙歴、降圧薬の数、降圧薬の種類

・追跡期間 : 5年間

 

結果

【降圧薬による治療なし】

〇男性

・健常

①→調整ハザード比 1.71(95%信頼区間 1.42~2.05)P<0.001

②→調整ハザード比 1.29(95%信頼区間 1.13~1.47)P<0.001

③→調整ハザード比 0.83(95%信頼区間 0.76~0.90)P<0.001

④→調整ハザード比 0.87(95%信頼区間 0.76~0.99)P=0.029

 

・軽度のフレイル

①→調整ハザード比 1.96(95%信頼区間 1.66~2.30)P<0.001

②→調整ハザード比 1.47(95%信頼区間 1.31~1.65)P<0.001

③→調整ハザード比 0.85(95%信頼区間 0.78~0.92)P<0.001

④→調整ハザード比 1.01(95%信頼区間 0.87~1.17)P=0.876

 

・中等度のフレイル

①→調整ハザード比 2.05(95%信頼区間 1.69~2.47)P<0.001

②→調整ハザード比 1.58(95%信頼区間 1.36~1.84)P<0.001

③→調整ハザード比 0.88(95%信頼区間 0.77~1.00)P=0.052

④→調整ハザード比 1.15(95%信頼区間 0.91~1.46)P=0.239

 

・重度のフレイル

①→調整ハザード比 1.78(95%信頼区間 1.21~2.64)P=0.004

②→調整ハザード比 1.39(95%信頼区間 1.06~1.82)P=0.015

③→調整ハザード比 1.28(95%信頼区間 1.01~1.61)P=0.039

④→調整ハザード比 2.32(95%信頼区間 1.57~3.45)P<0.001

 

〇女性

・健常

①→調整ハザード比 1.63(95%信頼区間 1.35~1.95)P<0.001

②→調整ハザード比 1.26(95%信頼区間 1.10~1.44)P=0.001

③→調整ハザード比 0.78(95%信頼区間 0.67~0.80)P<0.001

④→調整ハザード比 0.82(95%信頼区間 0.72~0.92)P=0.001

 

・ 軽度のフレイル

①→調整ハザード比 1.61(95%信頼区間 1.38~1.88)P<0.001

②→調整ハザード比 1.24(95%信頼区間 1.12~1.39)P<0.001

③→調整ハザード比 0.80(95%信頼区間 0.74~0.87)P<0.001

④→調整ハザード比 0.81(95%信頼区間 0.72~0.92)P=0.001

 

・中等度のフレイル

①→調整ハザード比 2.11(95%信頼区間 1.77~2.53)P<0.001

②→調整ハザード比 1.43(95%信頼区間 1.25~1.64)P<0.001

③→調整ハザード比 0.90(95%信頼区間 0.82~0.99)P=0.039

④→調整ハザード比 0.93(95%信頼区間 0.79~1.11)P=0.423

 

・重度のフレイル

①→調整ハザード比 2.00(95%信頼区間 1.55~2.58)P<0.001

②→調整ハザード比 1.47(95%信頼区間 1.20~1.82)P<0.001

③→調整ハザード比 0.85(95%信頼区間 0.72~1.01)P=0.062

④→調整ハザード比 0.79(95%信頼区間 0.56~1.11)P=0.176

 

【降圧薬による治療あり】

〇男性

・健常

①→調整ハザード比 2.02(95%信頼区間 1.54~2.66)P<0.001

②→調整ハザード比 1.54(95%信頼区間 1.30~1.83)P<0.001

③→調整ハザード比 0.78(95%信頼区間 0.71~0.85)P<0.001

④→調整ハザード比 0.98(95%信頼区間 0.85~1.13)P=0.748

 

・軽度のフレイル

①→調整ハザード比 2.51(95%信頼区間 2.16~2.91)P<0.001

②→調整ハザード比 1.45(95%信頼区間 1.32~1.60)P<0.001

③→調整ハザード比 0.83(95%信頼区間 0.78~0.88)P<0.0001

④→調整ハザード比 1.04(95%信頼区間 0.94~1.16)P=0.436

 

・中等度のフレイル

①→調整ハザード比 2.00(95%信頼区間 1.71~2.33)P<0.001

②→調整ハザード比 1.44(95%信頼区間 1.29~1.61)P<0.001

③→調整ハザード比 0.89(95%信頼区間 0.82~0.96)P=0.004

④→調整ハザード比 1.18(95%信頼区間 1.01~1.37)P=0.028

 

・重度のフレイル

①→調整ハザード比 1.62(95%信頼区間 1.25~2.09)P<0.001

②→調整ハザード比 1.31(95%信頼区間 1.11~1.53)P=0.001

③→調整ハザード比 0.89(95%信頼区間 0.77~1.03)P=0.112

④→調整ハザード比 1.21(95%信頼区間 0.90~1.63)P=0.212

 

〇女性

・健常

①→調整ハザード比 1.86(95%信頼区間 1.39~2.47)P<0.001

②→調整ハザード比 1.48(95%信頼区間 1.23~1.79)P<0.001

③→調整ハザード比 0.76(95%信頼区間 0.70~0.84)P<0.001

④→調整ハザード比 0.85(95%信頼区間 0.75~0.96)P=0.011

 

・軽度のフレイル

①→調整ハザード比 1.98(95%信頼区間 1.67~2.35)P<0.001

②→調整ハザード比 1.46(95%信頼区間 1.30~1.63)P<0.001

③→調整ハザード比 0.79(95%信頼区間 0.74~0.84)P<0.001

④→調整ハザード比 0.91(95%信頼区間 0.83~1.00)P=0.068

 

・中等度のフレイル

①→調整ハザード比 2.34(95%信頼区間 1.98~2.77)P<0.001

②→調整ハザード比 1.55(95%信頼区間 1.38~1.75)P<0.001

③→調整ハザード比 0.81(95%信頼区間 0.75~0.87)P<0.001

④→調整ハザード比 0.95(95%信頼区間 0.86~1.06)P=0.401

 

・重度のフレイル

①→調整ハザード比 1.98(95%信頼区間 1.53~2.56)P<0.001

②→調整ハザード比 1.44(95%信頼区間 1.24~1.70)P<0.001

③→調整ハザード比 0.80(95%信頼区間 0.72~0.89)P<0.004

④→調整ハザード比 0.97(95%信頼区間 0.82~1.15)P=0.733

 

感想

全体的に収縮期血圧120~139mmHgと比較して、それよりも低ければ死亡リスクが増加し、それよりも高ければ死亡リスクが低下することが示唆されています。

併用薬など、交絡因子の調整は十分に行われておらず注意が必要ではありますが、80歳以上の高齢者では積極的に血圧を下げるような治療を行う意義は不明であるように思います。

 

SPRINT試験のサブ解析などとは矛盾する結果ではありますが、少なくともフレイルのある高齢者では厳格な血圧管理は行うべきではない印象です。

 

それにしても、SPRINT試験では主に利尿薬が使用され、このコホート研究では死亡リスクの低い収縮期血圧≧140mmHgの約半数で利尿薬が使用されているため(他では使用されている割合が低い)、高齢者と利尿薬についてもまた後程調べてみたいと思います。

 

 

蛇足かもしれませんが、これまでの高齢者に対する降圧治療について検討されている研究を踏まえると、世の中ではやや過剰な治療が行われていることが多いのではないかと感じます。それはなにも降圧治療に限ったことではありませんが。

医療費の面からポリファーマシーについて語られることもありますが、常識的に行われている過剰な医療にアプローチしていくことも重要ではないかと私個人は考えています。

とは言え、私自身、エビデンスをまとめて医師へ情報提供を行ったりしておりますが、現状はなかなかうまくいっておりません。

この辺りの方法論も今後考えていきたいと思います。

 

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