高齢者でも厳格な血圧管理をしたほうが良いですか？
【私的背景】
高齢者に対する降圧目標については不明確である印象であるため、今回は高齢者に対する降圧治療について検討されている論文を読んでみたいと思う。
「Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients」
Volume 69, Issue 5, February 2017>
DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.077
http://www.onlinejacc.org/content/69/5/486
PECO
P : 高血圧のある65歳以上の患者(10857例)
E : 厳格な血圧コントロール
C : 通常の血圧コントロール
O : MACE(主要心血管イベント)、心血管死亡、脳卒中、心筋梗塞、心不全、深刻な有害事象、腎不全
厳格な血圧コントロール→RCT3報でSBP<140mmHg、1報でSBP<120mmHg
通常の血圧コントロール→RCT2報でSBP140～149mmHg、1報でSBP140～159mmHg、1報で<140mmHg
チェック項目
・研究デザイン : システマティックレビュー＆メタ解析
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・一次アウトカムは明確か？ : 明確ではない
・評価者バイアス : 2人が独立して評価している。
・出版バイアス : 言語の制約なく探している。試験数が少ないため Funnel plot を用いた検討は行われていない。出版されていない文献も調べたか、個々の研究者に連絡を取ったかについては特に記載は見当たらない。
・元論文バイアス : Jadad score および Cochrane collaboration’s toolを用いて検討されており、Online Table 4 を見ると大きな問題はないように思われる。
・異質性バイアス : I2<25％でlow、50～75％でmoderate、>75％でhigh。フォレストプロットを見ると方向性が一致していないものもあり注意。
・平均追跡期間 : 3.1年
結果
・MACE
E群(3.7％) vs C群(5.2％)→リスク比 0.71(95%信頼区間 0.60～0.84)P=0.0001、I2=0％、NNH=67人
・心血管死亡
E群(1.1％) vs C群(1.7％)→リスク比 0.67(95％信頼区間 0.45～0.98)P=0.04、I2=25％、NNT=167人
・心筋梗塞
E群(1.0％) vs C群(1.3％)→リスク比 0.79(95％信頼区間 0.56～1.12)P=0.18、I2=0%、NNT=334人
・脳卒中
E群(2.1％) vs C群(2.6％)→リスク比 0.80(95％信頼区間 0.61～1.05)P=0.11、I2=19%、NNT=200人
・心不全
E群(1.3％) vs C群(2.0％)→リスク比 0.63(95％信頼区間 0.40～0.99)P=0.04、I2=21%、143人
・深刻な有害事象
E群(25.1％) vs C群(24.7％)→リスク比 1.02(95％信頼区間 0.94～1.09)P=0.69、I2=19%、NNH=250人
・腎不全
E群(1.1％) vs C群(0.5％)→リスク比 1.81(95％信頼区間 0.86～3.80)P=0.12、I2=46%、NNH=167人
感想
厳格な血圧管理によって、MACE・心血管死亡・心不全のリスクが有意に減少することが示唆されているが、設定されているアウトカムの数が多く、仮説生成的なメタ解析である点には注意が必要です。
また、各アウトカムにおいてSPRINT-SENIOR試験が大きなウェイトを占めておりますが、SPRINT-SENIOR試験での血圧の測定方法は「5分間安静にした後、自動で3回測定し平均値を取る」というもので、実臨床で行われいる測定方法とは乖離していることが指摘されている点と、SPRINT試験では腎不全については有意な増加が見られている点を考慮すると、一概に厳格に血圧コントロールを行うべきだとは言えないように思います。
BACKGROUNDには2014年に「JNC 8」が収縮期血圧<150mmHgを目標にすることを推奨にしたことについて触れられておりますが、それを覆すにはこのメタ研究では不十分である印象です。
その他に各アウトカムで有意な差が見られている「Wei et al,2013」については後程読んでみたいと思います。
それにしても、高齢者に対する降圧治療についてはやはり不明な点が多いですが、考えをまとめるためにも、これまで読んだ論文を一旦まとめてみる必要がありますね。
高齢者と一口に言っても、何歳か、虚弱高齢者かどうかで降圧治療がもたらす効果は変わってくるため患者背景を十分に考慮する必要はありますが、現時点では個人的には比較的健康で、心血管リスクがそれほど高くない高齢者であればまずは150/90mmHg以下を目標に降圧治療を行うのが妥当なところかなと思います。
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