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【薬局薬剤師の記録的巻物】

EBMの実践のため、論文を読み、記録していきます。

リバーロキサバン vs ワルファリン!!

心房細動・抗凝固薬
「Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.」
PMID: 21830957


・研究デザイン : 非劣性試験

PECO

P : 心電図により診断され、脳卒中に対する中等度〜重度のリスクを有する非弁膜症性心房細動患者(45ヶ国、14264人)
E : リバーロキサバン20mg/日、又はクレアチニンクリアランスが30〜49ml/分の場合は15mg/日を投与(7131人)
C : INR2.0〜3.0の範囲で調節してワルファリンを投与(7133人)
O : 安全性→大出血及び臨床上問題となる出血の複合エンドポイント、有効性→脳卒中又は全身性塞栓症の複合エンドポイント

・脳卒中リスク→脳卒中・一過性脳虚血発作・全身性塞栓症の既往があるか、心不全・LVEF35%以下・高血圧・75歳以上・糖尿病のうち2つ以上を有する(CHADS2スコア2点以上)

チェック項目

・真のアウトカムか? : 真のアウトカム
・一次アウトカムは明確か? : 複合エンドポイントのため注意
・ランダム化が行われているか? : 行われている
・盲検化が行われているか? : 二重盲検・ダブルダミーが行われている
・解析方法 : per protocol解析が行われている
・追跡率 : 99.8%
・追跡期間中央値 : 707日
・サンプルサイズ : 14000人(検出力95%)
・患者背景 : 特に気になるような偏りは見られない。年齢中央値73歳、女性39.7%、高血圧90.5%、心不全62.5%、糖尿病40.0%、脳卒中・一過性脳虚血発作・全身性塞栓症の既往あり54.8%、CHADS2スコア平均3.5点

結果

非劣性マージン : 1.46

・安全性
リバーロキサバン群(20.7%) vs ワルファリン群(20.3%)→ハザード比1.03(95%信頼区間0.96–1.11)、P=0.44

※重大な出血及び臨床上問題となる出血のどちらも有意差なし


・有効性
リバーロキサバン群(1.7/100人・年) vs ワルファリン群(2.2/100人・年)→ハザード比0.79(95%信頼区間0.66–0.96)、P<0.001


感想

リバーロキサバンはワルファリンと比較して少なくとも劣っていない事が示された。
頭蓋内出血・致死的出血ではリバーロキサバン群で有意にリスクを減少させているが主要評価項目ではないためまあ参考程度に。

非劣性マージンは他のNOACと同じくらいで妥当なものだと思われる。

有効性についてはリバーロキサバンが有利でJ-ROCKET AF試験とは違いサンプルサイズも十分ではあるが、薬価が高い薬でもあるので「どうしても納豆が食べたい」とか「ワルファリンの量が頻繁に変わるので飲み間違えてしまう」などの特別な理由がない限りはこの結果を以てワルファリンからリバーロキサバンへの変更をわざわざわお勧めはしないかなと個人的には考えます。