降圧薬の第一選択はどの薬にすべきですか？
「Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).」
PMID: 12479763
・研究デザイン : ランダム化比較試験
PECO
P : 55歳以上で、冠動脈心疾患のリスク因子のうち少なくとも1つ以上を有する高血圧患者(33357人)
E : ACE阻害薬(リシノプリル10～40mg/日・9054人)、Ca拮抗薬(アムロジピン2.5～10mg/日・9048日
人)
C : サイアザイド系利尿薬(クロルタリドン12.5～25mg/日・15255人)
O : 致死性冠動脈心疾患・非致死性心筋梗塞の複合エンドポイント
降圧目標は140/90mmHg未満
※冠動脈心疾患のリスク因子→6ヶ月以内の心筋梗塞又は脳卒中・左室肥大・2型糖尿病・喫煙・HDLコレステロール値35mg/dL未満
※除外基準→症候性心不全の治療又は入院・EF35%未満
チェック項目
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・一次アウトカムは明確か？ : 明確
・ランダム化が行われているか？ : 行われている
・盲検化されているか？ : 二重盲検が行われている
・解析方法は？ : ITT解析が行われている
・追跡率 : 98%
・追跡期間 : 平均4.9年
・患者背景 : 同等(平均年齢67歳・女性47%・黒人35%・スペイン人36%・糖尿病36%)
・検出力 : 83%
結果
・リシノプリル群(6年発生率11.4%) vs クロルタリドン(6年発生率11.5%)→相対リスク0.99(95%信頼区間0.91-1.08)、P=0.81
・アムロジピン群(6年発生率11.3%) vs クロルタリドン(6年発生率11.5%)→相対リスク0.98(95%信頼区間0.90-1.07)、P=0.65
感想
一次アウトカムはほとんど差がない。
二次アウトカムをみると心不全の発生や冠血流再建のリスクを減少させることが示唆されている。
印象としてはほんのちょっとだけサイアザイド系利尿薬が有利な結果。
ちなみに、試験開始当初はα遮断薬が投与されている群もいたが、心不血管イベントが有意に高かったため中断されている。
余談
薬剤師として仕事をしていると薬物治療に対して様々な疑問が浮かび上がってきます。EBMを実践されている先生方はそのような疑問に対して論文を検索して批判的吟味を行い、現場で患者背景を考慮して適用するというような作業を行っていると思いますが、「EBMに興味があるけど英語が苦手で論文が読めない」とか「論文の検索の仕方がわからない」等々の理由で(理由はなんでも良いですが)一歩を踏み出せなかったり、疑問をそのまま放置してしまっている方がいましたら私が代わりに論文を検索して吟味した後報告させていただきますので、是非ともモヤモヤしている疑問をコメント欄にでも書いてみて下さい。宜しくお願い致します。
実際の現場でどう適用していくかを一緒に考えられたら良いなと思っております。
