降圧薬を開始するなら何が良いですか？
【私的背景】
処方提案を行う際、降圧薬の代替を考える時に悩むことが多いため、今回は降圧薬のクラス別で比較検討されている研究の論文を読んでみたいと思う。
「Comparative effectiveness of antihypertensive drugs in nondiabetic patients with hypertension: A population-based study.」
PMID: 28755451
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28755451
PECO
P : 18歳以上の高血圧症と診断された糖尿病のない患者(米国、565099例、年齢中央値 55歳、女性 51.7%)
E : ACE阻害薬、ARB、Ca拮抗薬の開始
C : チアジド系利尿薬の開始
O : 降圧薬の追加
チェック項目
・研究デザイン : 後ろ向きコホート研究
・真のアウトカムか？ : 代用のアウトカム
・対象集団の代表性は？ : 民間保険請求のデータベースが使用されており、大きな問題はないと思われる
・交絡因子の調整は？ : 年齢、性別、登録年、雇用形態、居住地域、脳血管疾患、脂質異常症、チャールソン併存疾患数、救急受診、医師の診察、入院について調整されている
結果
〇降圧薬の新規追加
・ACE阻害薬(54.4/100人年) vs チアジド系利尿薬(90.7/100人年)→ハザード比 0.69(95％信頼区間 0.68～0.70)
・ARB(50.0/100人年) vs チアジド系利尿薬(90.7/100人年)→ハザード比 0.67(95％信頼区間 0.66～0.68)
・Ca拮抗薬(76.8/100人年) vs チアジド系利尿薬(90.7/100人年)→ハザード比 0.85(95％信頼区間 0.84～0.87)
※その他のアウトカム
〇中止
・ACE阻害薬(71.7/100人年) vs チアジド系利尿薬(98.8/100人年)→ハザード比 0.81(95％信頼区間 0.80～0.81)
・ARB(55.2/100人年) vs チアジド系利尿薬(98.8/100人年)→ハザード比 0.66(95％信頼区間 0.65～0.67)
・Ca拮抗薬(88.0/100人年) vs チアジド系利尿薬(98.8/100人年)→ハザード比 0.99(95％信頼区間 0.97～1.01)
〇降圧薬の変更
・ACE阻害薬(8.7/100人年) vs チアジド系利尿薬(12.2/100人年)→ハザード比 0.80(95％信頼区間 0.78～0.83)
・ARB(7.8/100人年) vs チアジド系利尿薬(12.2/100人年)→ハザード比 0.75(95％信頼区間 0.72～0.78)
・Ca拮抗薬(11.8/100人年) vs チアジド系利尿薬(12.2/100人年)→ハザード比 1.00(95％信頼区間 0.96～1.03)
〇心血管イベントまたは脳血管イベント
・ACE阻害薬(2.5/100人年) vs チアジド系利尿薬(1.7/100人年)→ハザード比 1.24(95％信頼区間 1.15～1.33)
・ARB(2.7/100人年) vs チアジド系利尿薬(1.7/100人年)→ハザード比 1.28(95％信頼区間 1.18～1.39)
・Ca拮抗薬(3.7/100人年) vs チアジド系利尿薬(1.7/100人年)→ハザード比 1.35(95％信頼区間 1.25～1.46)
感想
代用のアウトカムがメインでしたが、興味深かったので、つい結果まで読んでしまいました。
利尿薬の開始は、他のクラスの降圧薬の開始と比較して、薬剤が追加される可能性が高いことが示唆されています。
その他に、薬剤の中止や変更の可能性も高いことが示唆されていますが、薬剤の中止については読み違えてなければチアジド系で98.8/100人年と異常に多いような...。中止の理由については記載されていないですが、日本の臨床現場とは大きく異なるように思うので、この研究のみではなんとも言えないような印象です。
一次アウトカムではないですが、心血管イベント・脳血管イベントについてはチアジド系利尿薬は他のクラスと比較して有意にリスクを減少させることが示唆されており、第一選択として使用を考慮されるのが好ましいように思いますが、患者背景についてはBMIなどの記載がないため、適用について考えるのはなかなか難しい印象です。
いずれにしろ、処方提案に活用するのは難しい論文でした...。
高齢者へのAEC阻害薬/リアルワールドでのSGLT-2阻害薬/SGLT-2阻害薬と癌
【私的背景】
今回は、抄録しか読めないものの気になった論文を。
①「Meta-Analysis of Randomized Trials on the Efficacy and Safety of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Patients ≥65 Years of Age.」
PMID: 27692594
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27692594
【PECO】
P : 65歳以上の患者
E : ACE阻害薬の使用
C : プラセボまたはその他の降圧薬の使用
【チェック項目】
・研究デザイン : ランダム化比較試験のメタ解析
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・平均追跡期間 : 2.9年間
【結果】
〇プラセボとの比較
・脳卒中以外の全てのアウトカムを有意に減少させた
〇その他の降圧薬との比較
・総死亡→相対リスク 0.99(95％信頼区間 0.95～1.03)
・心血管死亡→相対リスク 0.99(95％信頼区間 0.93～1.04)
・心不全→相対リスク 0.97(95％信頼区間 0.91～1.03)
・心筋梗塞→相対リスク 0.94(95％信頼区間 0.88～1.00)
・脳卒中→相対リスク 1.07(95％信頼区間 0.99～1.15)
・血管浮腫→相対リスク 2.79(95％信頼区間 1.05～7.42)
【コメント】
降圧薬としての有効性については、他の薬剤との有意な差は見られていない。
血管浮腫については見逃している例があるかもしれない、注意していきたい。
②「Cardiovascular mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes following initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs (CVD-REAL Nordic): a multinational observational analysis」
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30258-9
【PECO】
P : 2型糖尿病患者(平均年齢 61歳、女性 40％、心血管疾患の既往 25％)
E : SGLT2阻害薬の新規開始(ダパグリフロジン 94%、エンパグリフロジン 5%、カナグリフロジン 1%)
C : その他の血糖降下薬の開始
O : 心血管死亡、重大な有害心血管イベント(心血管死亡、心筋梗塞、虚血性または出血性脳卒中)、心不全による入院、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心房細動
【チェック項目】
・研究デザイン : コホート研究
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
・交絡因子の調整は？ : 傾向スコアマッチングが行われている
・平均追跡期間 : 0.9年間
【結果】
・心血管死亡→ハザード比 0.53(95％信頼区間 0.40～0.71)
・重大な有害心血管イベント→ハザード比 0.78(95％信頼区間 0.69～0.87)
・心不全による入院→ハザード比 0.70(95％信頼区間 0.61～0.81)
・非致死的心筋梗、非致死的脳卒中、心房細動については有意な差は見られなかった
・重症低血糖→ハザード比 0.76(95％信頼区間 0.65～0.90)
【感想】
これまでのSGLT-2阻害薬の非劣性試験と同様の結果であるように思う。
しかし、短期間でこれほど差が出るものなのだろうか。やや出来すぎなような気がしないでもない。
患者背景を詳しく見たいところだが、これまでの非劣性試験を加味して考えると、血糖コントロールの悪い肥満の患者などでは使用が検討されるべきではないかと考える。
関連記事
③「SGLT2 inhibitors and risk of cancer in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.」
PMID: 28725912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28725912
【PECO】
P : 2型糖尿病患者
E : SGLT-2阻害薬の使用有り
C : プラセボまたはその他の血糖降下薬の使用
O : 癌の発生
【チェック項目】
・研究デザイン : ランダム化比較試験のシステマティックレビュー&ネットワークメタ解析
・真のアウトカムか？ : 真のアウトカム
【結果】
・全ての癌→オッズ比 1.14(95％信頼区間 0.96～1.36)
・膀胱癌→オッズ比 3.87(95％信頼区間 1.48～10.08)
※エンパグリフロジン→オッズ比 4.49(95％信頼区間 1.21～16.73)
・消化管癌(カナグリフロジンのみ)→オッズ比 0.15(95％信頼区間 0.04～0.60)
【コメント】
「使用が検討されるべき」と書いた次がこれである。
膀胱癌との関連が示唆されているが、一次アウトカムではないようなのでこれのみで結論できるものではないが、今後の研究を追っていきたい。
